○アレルギー疾患

• 日本人の3 人に１人は何らかのアレルギーを有しているといわれ、小児期発症のアレルギー患者の６割は、成人に達しても寛解状態に至っていないといわれている。アレルギー反応を押さえ込んでいたら、生体はアレルギーを忘れていくため、成人へとキャリーオーバーをさせないためには、小児期のアレルギー疾患の管理は重要である。

○気管支喘息

• 喘息死は年間500 人程度、思春期から若年成人に多く、ほとんどが突然の窒息で発症する。気道過敏性の増悪因子が罹病期間と受動喫煙で、喘息になってからの期間が長いほど、気道過敏性は亢進する。また家庭内に喫煙者がいると、いない人と比較したら20 倍の気道過敏性があると言われている。喘息ガイドラインに準じた標準的な喘息治療でコントロールできない症例も存在する。IL-8の高い好中球性炎症がある場合はエリスロマイシンの少量長期投与が有効である。また特に思春期の母子関係に代表される心身症としての喘息も難治性の背景として重要である。テオフィリン関連てんかんは半身性で局所性のけいれんが多いが、静脈性血管のスパスムスによるといわれている。

○アトピー性皮膚炎

• かゆみがある、掻くという行為そのものが、アトピーの治りを阻害する最大の要因である。アトピーで、慢性的に目を掻いていると、網膜剥離を起こしやすい。スキンケアが最も重要で、保湿剤は迷わず、たっぷり塗ることが大事である。食物アレルギーに伴うアトピーに関しては、食物除去試験、誘発試験を通して抗原を確定していく。食事療法も大事だが、あまりに厳格にしすぎると、微量元素欠乏症を来たしやすい。小児期のアレルギー疾患児を、成人期に達するまで長引かせないためには、受動喫煙を含めた家庭内の環境整備、栄養管理や自律神経、親子関係などに着目しながらの患者指導が必要である。

○新型インフルエンザについて

• 軽症の喘息児が新型インフルエンザに罹患したら重症化しやすいとの報告がある。pandemicAH1N1 ウイルスは、Ⅱ型肺胞上皮細胞に関与し、サーファクタント産生を阻害する。粘液栓を形成しやすくなるため無気肺となり、鋳型気管支炎(plastic bronchitis)の胸部X 線像を呈するケースが多い。粘液栓を作りやすい抗ヒスタミン剤や鎮咳剤、去痰剤吸入は使用しない方がよい。

臨床報告
「全国および福岡県下における新型インフルエンザの流行状況（特に重症例を中心に）」飯塚病院研修医 九十九悠太

• 発熱を来たしてから24 時間以内に、来院時SpO2 90％以下で呼吸障害と胸部X 線上での肺炎像を呈した3 例（3 歳女児、6 歳女児、2 歳男児）を経験したが、ARDS のような最重症の肺炎に進展するケースはなく、比較的早期に軽快した。今回の新型インフルエンザの特徴として、全国における症例報告からもわかるように、季節型と異なり、短時間のうち（24 時間以内）に肺炎になりやすいことが判明した。病理学的には、新型インフルエンザ（2009 AH1N1pandemic）は、肺胞Ⅱ型上皮細胞に感染を引き起こし、サーファクタントの産生が低下することにより、肺胞が虚脱し、さらに喀啖の喀出困難から酸素化が障害されてSpO2 の低下を来たす。粘液栓による気管支閉塞による無気肺（plastic bronchitis）の像を呈する所見が多い。トリインフルエンザ（H5N1）も同様の感染パターンを呈するが、H1N1 よりは強毒性で重症化しやすいと言われている。

「当院における新型インフルエンザ入院症例の臨床的特徴」飯塚病院研修医 山岡祐衣
9 月上旬より11 月末までに入院となった44 症例のまとめ。（全例迅速検査でA 陽性、PCR で新型と確定）

• 男／女 29 例／15 例、年齢 5.8±3.6 歳（6 歳時が最多で10 例）
• 有熱期間3.3±1.4 日 入院期間5.4±2.0 日
• 基礎疾患として喘息あり：20 例（45％）、基礎疾患なし：18 例（41％）
• 合併症の割合
  • 肺炎19 例／喘息12 例／気管支炎3 例／上気道炎3 例／意識障害10 例／熱性けいれん4 例／異常言動3 例／脱水2 例
• 検査結果（WBC＆CRP）
  • WBC(/ul) 9098±4128, CRP(mg/dl) 2.6±2.3
• 抗インフルエンザ薬使用例 43 例／44 例
• 抗菌剤使用なし：14 例（33％）
• 抗菌剤内服併用：10 例（23％）
• 抗菌薬静注併用：5 例（12％）
• 抗菌薬内服と静注共に併用：4 例（33％）

• 「飯塚病院NICUにおける院内感染対策」山下真奈美 看護師（飯塚NICU）
• 「未受診妊産婦の地域育児支援に向けての取り組み」西川路祥子 助産師（飯塚産科）
• 「より効果的な電話訪問をめざして」金子あやみ 助産師（田川市立産科）
• 「エンジンバラ産後うつ病スケール(EPDS)が高得点だった母親へのサポート経験から」安田理絵 看護師（飯塚NICU）

レクチャー：「当科における産科領域の血栓予防の試み」阿南春分（飯塚病院産婦人科）

○低身長の目安

• 日本人の平均身長は、男性170cm、女性158cm、世界で一番身長の高い国はオランダで、男性182cm、女性170cm と言われている。低身長の基準とは、現在の身長が同性同年齢の子どもと比べて－２SD以下か、10 歳までに１年間の伸びが4cm 以下で、これが2 年以上続く場合のことを言う。治療ができる低身長もあるので、早期発見・早期治療が肝要。

〇成長曲線の重要性

• 成長に問題あるかどうかは、成長曲線を描くことがとても重要。通常、子どもの発育は、乳幼児期に急激な伸びを示し、学童期はなだらかな伸び、思春期になり再び急激に伸びてラストスパートを呈す。思春期が終わると、通常は骨端線が閉じてしまい、身長は伸びなくなりプラトーになる。

○低身長の原因

• 病気とは考えにくいもの（体質性、家族性、未熟児出生でその後も伸びが遅い）、子どもの成長を調節するホルモンの異常（GH 分泌不全性低身長、甲状腺機能低下症、性早熟症など）、脳腫瘍（脳下垂体腫瘍、頭蓋咽頭腫など）、染色体の異常（ターナー症候群など）、骨・軟骨の異常（軟骨異栄養症など）、心理社会的要因（児童虐待、愛情遮断症候群など）がある。検査は血液検査（内分泌検査）とX線検査（通常左手の手根骨）を行い、成長曲線と合わせて、治療可能な低身長か否かを鑑別していく。

〇子どもの成長を左右するホルモン

• 子どもの成長に欠かせない3 大ホルモンは成長ホルモン、甲状腺ホルモン、性ホルモンで、骨（骨端線、成長軟骨板）に働きかけて身長を伸ばす。成長ホルモンは、脳下垂体から分泌され、主に肝臓に働きかけて骨の成長に不可欠なIGF-I（ソマトメジンC）と呼ばれる物質を作らせ身長を伸ばす重要な働きをしている。甲状腺ホルモンも骨を成長させる働きがある。性ホルモンは、思春期の急激な身長の伸びと関係し、骨を成熟させる働きがある。性早熟症（思春期早発症）の場合、思春期の年齢ではないのに一時的に急激に背が伸びるが、骨が早く成熟してしまい骨端線閉鎖が早まり、最終的にはあまり伸びない。女子では、月経が始まったら身長は伸びないともいわれているが、それでも平均で5～6cm は伸びる。

〇成長ホルモン（GH）療法

• GH 分泌不全の診断・治療開始は、負荷試験がしっかりできることを考えれば、5 歳位が妥当と思われる。できるだけ早く開始した方が大きな治療効果を期待できる。GH 補充療法は、｢小児慢性特定疾患｣の枠内で保険適応となる。適応疾患は、成長ホルモン分泌不全性低身長、ターナー症候群、軟骨異栄養症、慢性腎不全、プラダーウイリー症候群となっているが、最近はSGA 性低身長にも適応拡大された。SGA(Small for Gestational Age)低身長とは、在胎週数に比して小さく生まれた児が、その後も身長が伸びないままの低身長のことを言う。

〇患者教育

• 運動、睡眠、栄養は子どもの成長発育に欠かせないものの、根本的には親の愛情が不可欠。病的ではない低身長に関する家族への説明として、背が高いから「幸せ」で、背が低いから「不幸せ」ではなく、健康であることが幸せであることを理解してもらえるようにすることが大事。

一般演題「８才女児の急性心筋炎症例」飯塚病院児　高瀬隆太 先生

（詳細は、厚労省の「日本脳炎ワクチン接種に係るQ＆A」をご参照ください。）

講演：新生児の多剤耐性大腸菌による細菌性髄膜炎の１例　飯塚病院児　吉本裕良

ただいま編集中....

　小児肥満の頻度は就学時で4～6%、肥満のピークの年齢は11～12歳で、男児が全体の11％、女児が10％と言われている。肥満児のピークの割合は、最近5年間では横ばいだが、年々中等度から高度肥満（50％以上）の児が増加している。そして小児肥満児の約半数（47％）の児が成人に移行しても肥満になるというデータが示された。この肥満もそうだが、最近の学校では、身体的、体力的、経済的にも両極端の２極化が進み、中間層がいなくなってきているという。メタボリック症候群（以下メタボ）は、内臓脂肪型肥満を示唆する基準であるが、小児肥満児の5~20％がメタボの基準を満たしている。成人のメタボは“予防”の対象だが、小児の場合は“治療”の対象になりうる。以下、肥満に伴う病態、生活指導の要点を述べる。

○肝機能障害：NAFLD (Nonalcoholic Fatty Liver Disease ナフレッド)とNASH (Nonalcoholic　Steatohepatitis 非アルコール性脂肪肝炎　ナッシュ)

• 成人肥満の約50％に肝機能異常があり、そのうち約60％がNAFLDであるという。小児肥満の場合は、10～25％に肝機能異常があるといわれているが、小児の場合、肝生検が困難なため、NASHの頻度は不明。

○睡眠時無呼吸症候群（SAS:Sleep Apnea　Syndrome）

• SASの頻度は小児の1~3％、肥満児では30～40％の頻度で高率に認められる。睡眠障害だけでなく夜尿や昼間の多動、攻撃的行動、感情の変動、学業の低下など、日常生活（QOL）にも影響を及ぼしやすい。

○検尿異常（尿糖）から耐糖能異常、2型糖尿病

• 学校検尿における尿糖陽性率は0.17％（尿蛋白陽性者は約２％）といわれているが、中学生で尿糖陽性の場合は、すでに糖尿病（DM）予備軍であり、高度糖尿の場合はDMの可能性が高いので強制介入が必要になることがあるが、尿糖陽性であっても、4人に1人は精密検査が実施されていない状況である。

○肥満指導の要点

• 長期の休み、特に夏休みになると肥満児の体重がさらに増加する。親が仕事で不在、子どもはクーラーの効いた部屋で、ゲームし放題で、1日だらだら過ごし、冷蔵庫には食べ物いっぱいといった環境の中では、夏やせどころか、夏太りは必然的ともいえる。朝早くのラジオ体操もなくなったことがさらに肥満増加に追いうちをかけることに。指導のコツは、体重を減らすということよりも、特に夏休みに体重を増やさないことの指導が大事である。休みに入っても、早寝、早起き、朝ごはんと光を浴びて適度な運動の習慣を付けさせる。高度肥満児に対しては、栄養指導も含めた入院治療も、一時的には効果があるものの、退院後しばらくしてからのリバウンドは必ず起こりうる。牛島先生の肥満児との関わりは、外来における定期受診をいかに長続きさせるか、「体重は減らさなくてもいい、来るだけでいい」と説明しているとのこと。

　“健康”が流行している日本の社会において、その中身は健康増進機器や自然食品、健康食品そして多種多様なサプリメントが氾濫し、半ば盲目的に、金に糸目をつけずに“健康”を買っている。このような現代日本は、健康の社会であって、健康な社会にはなっていない。人は健康を損ねたらとても弱い。そこに狙いをつけた○徳商法がまかり通る時代である。このような社会はとても健全とは言い難い。人はなぜ健康でなければならないのか、なぜ生きていかねばならないのかといった哲学性の欠如、健康哲学から健康科学への考え方が涵養されていなければ、健康な社会とはいえない。

【健康とは、ヘルスプロモーションとは？】

　WHO（世界保健機構）では、｢健康とは、身体的に、精神的に、そして社会的に良好な状態をいい、単に疾病や虚弱が存在しないということではない｣と定義している。
　ヘルスプロモーションとは、日本語訳で「健康増進」、「健康促進」というような単純な訳よりも深い意味があり、自分で自分をどう考えていくか、人々が自らの生活をコントロールし、改善できるようにするプロセスのことを言っている。

【健康教育の実践；若月 俊一（としかず）先生の健康教育に学ぶ】

　長野県の佐久総合病院の開設者である若月先生は、佐久に赴任した当時、地域住民の血圧を測ったところ高血圧の人が非常に多いのに驚いた。塩分の濃い食事が原因であることが分かったが、それを村の人たちに直接講義をしてもなかなか理解してもらえなかったという。どうしたら村の人々に理解してもらえるか、講義や演説ではなく、演劇を通して語りかけることが最も効果的であった。この演劇（教育）の実践の積み重ねが功を奏し、減塩食の浸透が可能となり、予防は治療に勝ることを実証したのである。
　若月先生を慕って東京から佐久を訪ねて来たＩ先生は、村人の高血圧の治療に薬（降圧剤）を使ったところ、若月先生は烈火の如く怒ったという。「薬を出しても多くの村人は買えない。薬よりも大事なものがあるはずだ。地域医療は、地域に入って、地域に溶け込み、地域に学んでいかなければ成立しない。」Ｉ先生はこの言葉を聞いて、佐久に残って若月先生と共に歩んだそうである。村人達に“なぜ”を考えさせる対話によって、健康な村づくりを実践していった。

【「心の教育」と「生きる力」】

　心の教育とは子ども達の感動する心、感性を育てる教育である。感動を音に、声に、絵に、詩にすることで芸術が生れる。キレやすかったり、非行を繰り返す青少年の背景には、幼小児期の感動体験が非常に少ないことがあげられている。
　生きる力とは、自ら課題をみつけ、課題を解決する能力のことである。｢鳴かぬなら鳴くまで待とうホトトギス｣と言ったのは徳川家康だが、戦国武将の中で最も気の長い人として知られている。しかし、若かりし頃の家康の性格、それは気の短い人だったのではないかと云われている。その転帰となったのが武田信玄と戦った三方が原の戦いで、家康は惨敗した。勇んで勝負に出て負けたのであるが、負けて相手の戦い方をしっかりと学び、早合点をする自らの性格を戒めたのである。つまり自分の短所を長所に変えたことによって、戦国の時代を生き抜く術を掴んでいった。自分で自分の生き方をどう考えるか、相手の動きを見てどう戦うかを考え、ついに彼は天下取りを成し遂げることができたのである。

【健康力とは？】

　国語、算数、理科等の教科では「学力」の育成。体育科教育では「体力」の育成、技術科教育では「創造力」の育成、健康教育では「健康力」の育成。これらの「力」は、他者が付けてくれるものではない。自らの努力で培うものである。健康も継続していくことで「力」となり、不利益なもの、邪悪なものに対して打ち克つ「力」が健康力を育てることにつながる。

【予防医学と臨床医学】

　昭和38年、日本がまだ高度成長時代の頃、当時の東大公衆衛生学の勝沼晴雄教授は、著書「公衆衛生学的接近」の中で、次のように述べている。「予防医学がこれから大きく進展するであろう。しかし予防と臨床は相対立するものではなく、相互に接近し、拮抗し、予防の柱が強固になれば、臨床の柱もより強固に進展するものである」と説いている。現在は、当時よりも医学は大きく進展しているが、これからは4本柱の医学領域が有機的な連携を保つことによって、人々の健康は支えられていく。その健康を支える4本柱とは、予防医学、臨床医学、リハビリテーション医学、そして健康増進医学である。.

　経口補水液（ORS：Oral Rehydration Solution）の歴史は、WHOによる1960年代後半の途上国におけるコレラの治療にさかのぼる。近年改良が進み、ナトリウムとブドウ糖の吸収が程よく調整されたものができ、軽症から中等症の脱水治療のファーストチョイスとして推奨されてきている。ORSのポイントを示す。

急性胃腸炎によい治療の９つの柱

• 脱水の水分補正にはORSを用いる。
• 使用ORSは低張液（Na60mEq/L,ブドウ糖74～111mmol/L）とする。
• ORSによる脱水補水は急速に（3～4時間）行なう。
• 食事再開は早く行ない、固形食を含む正常食とする。
• 治療乳は不要
• 希釈乳は不要
• 母乳栄養児は母乳を続ける。
• 治療中の水分喪失はORSで補正する。
• 不必要な薬物は使用しない。

ＯＲＴ(Oral Rehydration Therapy)の利点と欠点

幼若乳児の急性胃腸炎に管理に関するAAP勧告（1996年）

　脱水がなくても水様下痢便ごとにORS 10ml/kg。軽度脱水（体重減少3～5％）は4時間以内にORS 50ml/kg。中等症脱水（体重減少6～9％）は4時間以内にORS100 ml/kg。高度脱水（体重減少10％以上）は、静脈輸液（20ml/kg）、状態が安定したらORTに切り替える。
食事に関しては、下痢がみられていても患児の年齢にふさわしい消化の良い食べ物を早期に摂取することが好ましい。“intestinal rest からearly feedingへ”

飯塚病院における呼吸窮迫症候群（RDS）症例　ー母胎ステロイドを中心にー

　飯塚病院　地域周産期母子医療センター長　原田英明

一般演題：筑豊地区における乳幼児喘息治療の現状

　飯塚病院小児科　坂口万里江